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Paciente

IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.

Formulário EDAC (Análise Clínica de Suplementação para micronutrientes e vitaminas) As Vitaminas e Micronutrientes são essenciais ao metabolismo. O Estresse mental prejudica essas sínteses e consequentemente a própria saúde do Sistema Nervoso gerando ao longo do tempo problemas também físicos. Infelizmente em uma sociedade moderna e de industrializados estes minerais e vitaminas nem sempre são suficientes sendo necessário apra uma boa recuperação do corpo a sua suplementação. Abaixo e neste formulário, procure ser o mais fiel possível as respostas para que consigamos compreender quais micronutrientes e vitaminas seu corpo está necessitando de fato na atualidade. IMPORTANTE: Estes dados serão comparados com seus exames físicos e sequencialmente somados com um programa alimentar. Lembre-se, suplementar e se alimentar pode exceder ou diminuir o micronutriente e por isso devemos unir as duas linhas de análise e prática.

Anamnese Biomédica de Suplementação

Nome Completo:

Idade:

Data de nascimento:

Documento CPF:

Endereço:

CEP:

Cidade/Estado:

Peso:

Altura:

Seu e-mail válido e principal:

Seu telefone ou celular/whatsapp:

Sexo:
FemininoMasculinoOutro

VITAMINAS

Antes de iniciar a avaliação escreva abaixo se possui algum problema já diagnosticado como por exemplo: Problemas no fígado, problemas cardíacos, problemas endócrinos, articulares, diabetes, problemas de pressão, etc:

1. ANALISE TIAMINA-B1 função: transformar o ácido pirúvico, na falta prejudica a cadeia de gorduras, proteínas e principalmente hidrato de carbono afetando diretamente o cérebro

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

Perda de apetitePerda de peso rápidaInflamação no CólonDiarréiaDanos e Inflamações nos nervos (neurite)Diminuição da MemóriaFadigaConfusãoIrritabilidadenenhuma das alternativas

B) Você costuma comer estes alimentos?

algas marinhassemente de girassolfeijãonozeslentilhalegumes (couve-flor e outros)consumo excessivo de álcoolconsome muito cafélinhaçalimãolaranjanenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

fraqueza musculardificuldade respiratóriaproblemas gastrointestinaisdéficit nas habilidades motorasvômitos frequentesfez cirurgia bariátricanenhuma das alternativas

2. ANALISE RIBLOFAVINA-B2 (FAD) função: reduz produção de NAD, prejudica o ferro

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

Lesões na mucosa da bocaRachaduras nos cantos dos lábios (queilose)GengiviteLíngua de coloração roxaArdência dos olhosPele secaCatarataEstomatiteCoceiradermatite seborrêicavermelhidão nos lábiosinfecçoes na gargantalacrimaçãococeira no globo ocularsensibiidade a luznenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

leiteprodutos lácteoscouverepolhoagriãoarrozaveiasemente de girassolervilhanenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

depressãoletargiaresistente a histeria, mas com tendência a histeriadiabetesdoenças inflamatórias intestinaisinfecções pelo HIVfraquezaproblemas no fígado como esteatose alcóolica ou não alcoólicanenhuma das alternativas

3. ANALISE NIACINA-B3 (NAD) * função: ajuda na síntese dos hormônios supra-adrenais e esteróis e de crescimento

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

Má digestãoAparecimento de aftas na bocaCansaço frequenteVômitosDiarréaPelagra (dermatite, diarreia e demência)alterações neurológicasperda de memórianenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

levedurafígadoavecarnelegumesfrutasverdurascereais integraistomateabacatebatata-docenenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

depressãodemênciaalterações de humorperda de memórianenhuma das alternativas

4. ANALISE ÁCIDO PANTOTÊNICO-B5 * função: essencial na síntese da Co-A, resistência ao estresse produz hormônios adrenais, esteróis e cortisona.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

InsôniaSensação de ardência nos pésformigamento nas mãos (hemianestesia)formigamento nos pésfraqueza muscularirritabilidadecâibrasnáuseasnenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

figadocogumeloabacateovoslegumescereaisgrãosvegetaisgalinhanenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

estresseansiedade crônicador de cabeçavertigemparanóianenhuma das alternativas

5. ANALISE PIRIDOXINA-B6 * função: sintetiza neurotransmissores, histamina, hemoglobina, bom para a memória. Essencial para - serotonina, dopamina, epinefrina, norepinefrina e ácido gama-aminobutírico (GABA). Converte triptofano em niacina.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

fadigasonolênciaformigamento nas mãos (hemianestesia)formigamento nos pésinflamação na línguarachadura nos lábiostonturavertigemnáuseaanemiabaixa imunidadenenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

bananagrâo de bicochocolate amargobatatapistachecarne bovinacarne suínaperunenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

confusão mentaldepressãodesânimobaixa função cognitivasonolênciaulceraçãoconjuntivitenenhuma das alternativas

6. ANALISE BIOTINA-B7 * função: age no transporte de CO2, produz purinas e por Guanina envolve a sintese de GTPases e GDP para a cascata das vesículas. “Sem vesícula, sem ação.”

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

cabelos fracosunhas fracaserupções cutânea vermelha e escamosa ao redor dos olhos, nariz e bocacoceiraformigamento braços e pernasnenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

farelo de arrozsementeslentilhaamendoimnozescevadaervilhacenouraaveiafuma cigarronenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

depressãoapatiaalucinaçõesletargiacomportamento retraídonenhuma das alternativas

7. ANALISE FOLATO-B9 (ÁCIDO-FÓLICO) * função: das folhas verdes, forma proteínas e hemoglobinas. Controla hipertensão, perdas auditivas em idosos, ajuda a evitar doenças cardiacas e Alzheimer.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

anemiaanorexiadistúrbios digestivodores de cabeçaproblemas de crescimentonenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

levedura de cervejagrãos integraislegumesverdurasnenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

cansaçoapatiadificuldade de memorizaçãoinsôniaaflição das pernasfraquezaeuforiaexcitaçãohiperatividadenenhuma das alternativas

8. ANALISE COBALAMINA-B12 * função: responsável pela eritropoiese cria resistência para a ansiedade e oferece manutenção ao SN.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

constipaçãoperda de apetiteperda de pesoaftafalta de arferida na boca e na línguatremor no olhoperda de sensibilidadenenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

figadoostrascarnespeixesmanteiganori (algas marinhas)nenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

fraquezaconvulsõesconfusão mentaltorpordificuldade de concentraçãodificuldade de memóriadificuldade de atençãoredução da propriocepçãoprejuizos cognitivosnenhuma das alternativas

9. ANALISE ÁCIDO ASCÓRBICO-C * função: antioxidante, produção de hormônios e neurotransmissores. Destruido em altas temperaturas. Desidrata resíduos de prolina para boa formação do colágeno. Atua na desintoxicação do Peróxido de Hidrogênio.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

cansaçopalideztonturadificuldade para cicatrização de feridassangramentosmanchas arroxeadasdeformidades ósseasriscos de fraturasdor ósseaincaço no corpoqueda de dentesnenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

acerolalimãomorangoscouvemelãomangaervilhagoiababrocolistomatecajunenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

tristezaestressedificuldade de raciocínionenhuma das alternativas

10. ANALISE RETINOL-A * função: Fator positivo para a pele, trato reprodutivo, mucosa, desenvolvimento dos ossos, olhos. Proveniente dos caroteinoides.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

olho secopele grossa e secacegueira noturnainsuficiência pancreáticadoença hepáticabebidas alcoólicasinfecções intestinais frequentesnenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

figadoostrascarnespeixesmanteiganori (algas marinhas)nenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

estresse excessivo (produz etanol)nenhuma das alternativas

11. ANALISE SECOSTEROIDES | COLECALCIFEROL-D * função: Solúveis em gordura, favorece a absorção intestinal de Cálcio, Magnésio e Fosfato.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

câibracansaçodor nos ossosqueda de cabelotonturanenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

não estou me expondo ao solestou me expondo ao sol

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

alteração do humorvertigemirritabilidadedoenças renaisdoenças no fígadonenhuma das alternativas

12. ANALISE TOCOFEROL-E * função: Antioxidante, lipidios sequestram E para eficiencia oxidativa do estresse oxidativo celular. Inibe a Perioxidação Lipídica. Inibe adesão de monócitos e agregação plaquetária. IMPORTANTE: Toxidade pode gerar: trombocitopenia e risco de hemorragia cerebral, náuseas, cefaleia, fadiga, hipoglicemia e alterações na função neutrofílica risco de cucefalia. Alto consumo de Vitamina A inibe a Vitamina E.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

perda de equilíbriopele secacabelo secodoenças gástricasagregação plaquetáriaanemia hemolíticadegeneração neuralredução da creatinina séricafibrose císticanenhuma das alternativas

b) Você costuma comer estes alimentos?

sementes de girassolamendoasavelãamendoimnenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

AlzheimerParkisontremoresesquecimentosperda de reflexosfalta de coordenaçãonenhuma das alternativas

13. ANALISE FILOQUINONA-K * função: Antihemorrágica pela via GLU e K. (mecanismo de defesa do estresse) e absorção de Cálcio para inativação.

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

hemorragiahemorragia cerebralsangramento excessivodores de estômagoobstrução do ducto biliardoenças inflamatóriaspancreatite crônicanenhuma das alternativas

b)Você costuma comer estes alimentos:

óleosgordurasfrutashortaliçasabacatebatataiogurtepepinoleite de vacanenhuma das alternativas

c) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

diabetes tipo IIdoença no fígadoinflamação pancreáticafibrose cisticabloqueio do fluxo biliarproblemas de digestão de gordurasnenhuma das alternativas

MICRONUTRIENTES

14. CÁLCIO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

espamos muscularescãibrasformigamento nas mãosformigamento no rostoformigamento nos pésnenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

irritabilidadenervosismoansiedadeconfusãoperda de memóriadelíriodepressãoalucinaçõesnenhuma das alternativas

15. FÓSFORO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

perda de apetiteanemiador muscularraquitismodormênciabaixa imunidadenenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

concentração comprometidamau funcionamento cognitivodemêncialetargianenhuma das alternativas

16. MAGNÉSIO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

dor de cabeça severaproblemas digestivos (constipação)problemas ósseosmúsculos mais fracosdificuldade de calcificaçãodificuldade para dormirnenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

dificuldade de memorizaçãoinsôniadificuldade de atençãonenhuma das alternativas

17. SÓDIO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

enjôosvômitosfraqueza muscularsonolênciaespasmos muscularesnenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

inchaço do cérebrocrises convulsivasconfusãonenhuma das alternativas

18. CLORETO DE MAGNÉSIO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

falta de energia durante o treino ou atividadebaixa imunidaderisco de problemas cardíacoscãibrasfraquezas muscularesprisão de ventre (constipação)nenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

diabetesfibromialgiadoenças articularesfunçoes digestivasalterações das funçoes cognitivasnenhuma das alternativas

19. POTÁSSIO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

vômitoscãibrasparalisia muscularrítimos cardíacos anormaisdistenção abndominalformigamentonenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

disturbios da glândula adrenalconfusão mentalperda de consciênciaconvulsõesnenhuma das alternativas

20. ENXOFRE

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

perda de apetiteunhas e cabelos fracossecreção biliar afetadaretardamento e crescimentoinflamaçãoacnenenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

disturbios do sistema nervosoartritenenhuma das alternativas

21. ZINCO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

dificuldade de cicratizaçãoperda de apetitediarréiaperda de massa muscularqueda de cabeloalteração no paladaralteração no olfatoenfraquecimento da imunidadadeprejuizos para a fertilidadenenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

esquecimentofunções neurológicas deficitáriasnenhuma das alternativas

22. FERRO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

cansaço extremosono frequentedesânimotornozelos inchadosoutras articulações inchadasqueda de cabelofio de cabelo fracopele clarainterior das palpebras sem corfalta de apetitealterações no paladar ou língua lisainfecções frequentesnenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

dificuldade para concentraçãoalteração no humorfadiganenhuma das alternativas

23. MANGANÊS

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

tremoresperda de apetitemuscularesirritabilidadealterações de humordepressãodanos no sistema nervoso centralnenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

Descontrole do açúcar no sangue e diabetes do tipo 2Perda de pesoDermatite transienteNáusea e vômitoRedução da capacidade reprodutivaDificuldade no metabolismo de carboidratosDeformação nos ossosMetabolismo lentonenhuma das alternativas

24. SELÊNIO

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

Redução da imunidadeQueda de cabeloExcesso de fadiga e cansaçoDificuldade de concentração e falta de atenção constanteProblemas de reproduçãoHipotireoidismoDoença de KeshanDoença de Kashion-Becknenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

Abortos recorrentes em mulheresMudança na menstruação em mulheresPrejuízo na movimentação dos espermatozoides em homens,reduzindo a fertilidade masculinaCansaço físico e mentalQueda de cabeloHipotireoidismoProblemas no coraçãonenhuma das alternativas

25. COBRE

a) Relate quais destes sintomas você atualmente esta sentindo ou percebendo em seu corpo:

Fraquezadormênciadorfraquezafalta de motivaçãofadigapalidezbaixa temperatura corporalnenhuma das alternativas

b) Atualmente você está sentindo, possui ou fez:

anemiaossos fracoscabelo raloperda de pesoinflamação na pelenenhuma das alternativas

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.