IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.
Nome Completo:
Documento RG:
Idade:
Peso:
Altura:
Data de nascimento:
Nacionalidade:
Seu e-mail válido e principal:
Seu telefone ou celular/whatsapp:
Sexo: FemininoMasculinoOutro
CPF:
RG:
CEP:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Nome da Mãe:
Nome da Pai:
Telefone de um familiar ou vizinho, amigo, etc:
Nome do familiar acima:
Estado Civil SolteiroCasadoAmigadoDivorciadoDivorciandoViúvo (a)Outro
Escolaridade: AnalfabetoLe e escreveEnsino Fundamental IncompletoEnsino Fundamental CompletoEnsino Médio IncompletoEnsino Médico CompletoSuperior IncompletoSuperior CompletoGraduaçãoMestrado e/ou Doutorado
Qual a sua ocupação?
Você apresenta: Diabete Tipo IDiabete Tipo IIPressão altaColesterol altoDoença cardíacaCâncerObesidadeArtriteEndometrioseFibromialgiaSaúde mentalOutros
Se saúde mental ou outros especificque:
Na família tem alguém que apresenta: Diabete Tipo IDiabete Tipo IIPressão altaColesterol altoDoença cardíacaCâncerObesidadeArtriteEndometrioseFibromialgiaSaúde mentalOutros
Já fez algum tipo de dieta: NãoSimConta própriaNutricionistaMédicoRevista
Consistência das fezes:RessecadaPastosaLiquida
Frequência: 1-2/diamais de 4x/diaAté 4x/semana
Ingestão da água: < 2copos/dia2-4copos/dia5-6copos/dia7-8copos/dia> 8 copos/dia
Acorda inchada? SimNão
Inchaço melhora durante o dia? SimNão
Hábito urinário: Cor claraCor escuraOleoso
Com que frequência faz xixi? pouca frequênciamuita frequência
Apresenta infecção urinária de repetição? SimNão
Dorme bem: acho suficienteacho insuficiente
Que horas você acorda: Que horas você dorme:
Acorda cansada: SimNão
Apresenta: náuseavomitoenjoooutros
Se outros especifique:
Local da maioria das refeições: CasaTrabalhoEscolaLanchonete
Quem cozinha: eu mesmaoutra pessoa
Modificação no Final de Semana: SimNão
Utiliza: AçúcarAdoçanteoutros
Realiza atividade física? SimNão
Tipo de atividade física: Reabilitação (Fisioterapia, Hidroterapia, caminhada controlada, etc)Aeróbia (caminhada, trote, ginástica, dança, etc)Anaeróbia (atividades de alto impacto, musculação, etc)Esportes (volei, basquete, tenis, golf, etc)
Qual a frequência e duração de sua atividade física: Todos os dias3x semana2x semana1x semana20 min30 min1h2h>2h
Fuma: SimNão
Quantos cigarros por dia:
Faz uso de bebida alcóolica: SimNão
Que tipo de bebida e quantas vezes por dia ou na semana:
Ingestão de café: 1-2 xic./dia3-4 xic./diamais de 5 xic./dia
Qual medicamento ou medicamentos você utiliza: Quais suplementos você utiliza: Tem algum alimento que você não come: Tem algum alimento que você prefere: Tem algum tipo de alergia a medicamento ou comida. Especifique: Fale um pouco da história de seu ganho de peso: Pacientes Mulheres: Você tem algum sintoma desagradável durante o período menstrual? (TPM forte, cólicas, dores em geral, fluxo aumentado, ciclo desregulado) SimNão
Todos os diasAs vezes na semanaNunca
Me conte como foi a sua alimentação durante o dia (Pode ser como o que comeu ontem), desde a primeira refeição até a última.
Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade.
Escreva seu Nome completo:
Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro ercrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo: