IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.
***DICAS PARA PREENCEHER ESTE FORMULÁRIO: 1. Campos que pedem data de aniversário, CPF, idade não coloque pontos, traços, barras, letras, apenas escreva os números; 2. Campos que não tem o que escolher, escolha 'nenhum' ou escreva 'não'; 3. Ao final do preenchimento espere ver a mensagem "Foi enviado com sucesso" se isso não acontecer, não saia da página e corrija os campos que o formulário esta solicitando.
Nome Completo:
Idade:
Data de nascimento:
Documento CPF:
Endereço:
CEP:
Cidade/Estado:
Peso:
Altura:
Seu e-mail válido e principal:
Seu telefone ou celular/whatsapp:
Sexo: FemininoMasculinoOutro
Nome da Mãe:
Nome da Pai:
Telefone de um familiar:
Nome do familiar acima:
Telefone de um amigo ou vizinho:
Nome do amigo ou vizinho:
Estado Civil SolteiroCasadoAmigadoDivorciadoDivorciandoViúvo (a)Outro
Escolaridade: AnalfabetoLe e escreveEnsino Fundamental IncompletoEnsino Fundamental CompletoEnsino Médio IncompletoEnsino Médio CompletoSuperior IncompletoSuperior CompletoGraduaçãoMestrado e/ou Doutorado
Qual a sua ocupação?
Anamnese: Sobre Você e suas emoções
Escreva em poucas palavras o que você está sentindo:
Explique em poucas palavras qual a sua maior preocupação no seu momento atual . (caso não escreva 'não'.)
Descreva o sintoma que mais te afeta hoje (seja físico ou emocional) e procure abaixo identificar quando ele aparece, se agrava, etc:
Descreva até 2 sintomas, desde que ocorram quase ao mesmo tempo:
Dos sintomas observados acima:
Quando os sintomas se agravam: ManhãNa camaDeitado de costasNoiteEnquanto se move em tornoDeitado no lado afetadoNoite durante o sonoDurante o repousoDurante o exercícioAntes de um temporalSala fechada em lugares lotadosAo falarDepois de um temporalNo invernoQuando ocorrem mudanças de temperaturaEm clima úmidoNo verãoCheiro do tabacoNa primaveraQuando falta uma refeiçãoUsar roupas apertadasNo outonoMenstruação em tempo frio, úmidoEm uma sala quenteNo marEnquanto lavava-seNa luz solarNenhum
Quando os sintomas melhoram: Virar para trásAplicando pressãoAo dobrar-seDescobrindo os pés na camaDescansandoNo marAplicações friasAo ar livreAplicações quentesAbrindo uma janelaPela manhãDeixado sozinhoÀ noiteAo comerMadrugadaNo início de uma menstruaçãoAo ouvir músicaNenhum
Agora abaixo selecione quantas alternativas forem necessárias
Você apresenta alguns destes sintomas, sensações ou desejos abaixo: AlucinaçãoAnsiedadeAversão a criançasAversão a metalAversão a trabalhoConfusãoCoração partidoDepressãoDesejo de atençãoDificuldade de aprendizagemFalta de concentraçãoInstabilidade emocionalManiaMemória fracaRaivaRepulsão para o sexoTendências suicidasSentimento de injustiçaIndignaçãoOutrosNenhum
Selecione abaixo o que mais teme: FalharEscuroAfeiçãoDirigirContradiçãoMorteOpinião dos outrosDoençaSer tocadoAssaltantesAlturaTrovoadasMultidõesEstar sozinhoCobrasDo FuturoNenhum
Como você definiria seu caráter ou personalidade: Á lágrimas com músicaAlegreAliviado pelo choroAmante dos animaisAmbiciosoAnsiosoArgumentativoA vida pelo trabalhoBriguentoCantorCaprichosoCiumentoCompulsivoConfusoDesanimadoDestrutivoDitatorialDistraídoDoceDominadorExigenteFacilmente ofendidoFantasiosoFelizFilosóficoGentilHiperativoImpacienteImpulsivoIndiferenteInsatisfeitoIrritadoLento para aprenderLíderLoquazManiaMedo de morrerMedo do dentistaMeticulosoMemória fracaObcecado com a religiãoParadoxalPassivoPessoas generosasPior em tempo secoPior no calorRápido em fazer as coisasRudeSérioSensível a ruídoSedentoTímidoTristeUm valentãoUma pessoa ao ar livreVerbalmente abusivoNenhum
Vamos analisar sua saúde física e histórico de saúde
Você consultou no passado médico ou psicólogo ou qualquer outro profissional da saúde mental? SimNão
Há quanto tempo foi a primeira consulta e houve algum diagnóstico? Especifique. (caso não tenha tido consulta escreva 'não'.)
Já tomou algum remédio para nervos, calmantes, antidepressivos? Especifique. (caso não escreva 'não'.)
Esta tomando algum remédio? Especifique. (caso não escreva 'não'.)
Apresenta outras doenças? Que tipo? Toma remédio para estas doenças? Especifique. (caso não escreva 'não'.)
Já foi internada? Se a resposta for sim especifique o motivo da internação. (caso não escreva 'não'.)
Marque que tipos de Doenças possui: AIDSAlcoolismoAlergiasAlzheimerAnemiaAnemia FalciformeAnemiaArtroseAsmaProblema cardíacoAcidente vascular cerebralCâncerCâncer de mamaCâncer de próstataDefeitos de nascimentoDepressãoDiabetesDistúrbio hemorrágicoDoença hepáticaDoença mentalEnfisemaDoença renalEnxaqueca dores de cabeçaEpilepsiaGlaucomaPneumoniaPressão arterial baixaIdeação SuicidaTuberculoseÚlcerasHipertensãoChagasDiabetesTuberculoseInfecções gravesFalta de arTraumatismo cranianoPerda da conscienciaCardiopatiasNenhum
Sobre sua saúde Cardiovascular: Pressão arterial elevadaPressão arterial baixaDor no tórax lado EsquerdoMá circulaçãoInchaço nos tornozelos/articulaçõesPalpitações cardíacasAcidente vascular cerebralMãos/pés friosColesterol elevadoColesterol bom baixoCoágulos sanguíneosProblemas cardíacosNenhum
Sobre sua saúde Pele: FurúnculosSecuraCoceiraErupções cutâneasVeias varicosasCistosEspinhasVeias quebradasPsoríaseVerrugasPruridoSardasUrticáriaNenhum
Sobre sua saúde Respiratória: Dificuldade em respirarTosseTosse secaCongestão nasalResfriados frequentesEnfisemaSinusiteAtaques de asmaSecreção nasalDor de gargantaGripeNenhum
Sobre sua saúde das Articulações/músculos: Dor lombar/superior ou inferiorOssos quebrados (passado ou presente)OsteoartriteArtrite reumatóideRigidez nas articulaçõesDor nas articulaçõesDor muscularDor no pescoçoDor nas costasDor na faceInchaço nas juntasNenhum
Sobre sua saúde Gastrointestinal: ArrotoColitePrisão de ventreHepatiteCálculos biliaresÚlcerasDor abdominalIndigestãoQueimação no esôfagoGasesCólicas abdominais1-2 evacuações por dia2 ou menos evacuações por semanaSangue nas fezesFezes de cor esbranquiçadaFezes sanguinolentas ou escurasDiarréia frequenteMau hálitoFlatulênciaProblemas de fígadoVômitosNenhum
Sobre sua saúde Urinárias/rim: Micção excessivaRetenção de águaPedras nos rinsCírculos escuros sob os olhosLevantar à noite para urinar uma vezLevantar à noite para urinar duas vezes ou maisDor retalHemorróidasQueimação após a micçãoSangue na urinaUrina escura ou turvaMicção dolorosaUrina com pusNenhum
Sobre sua saúde dos Olhos, ouvidos, nariz, boca e garganta: Dores de ouvidoDor nos olhos, seco/marejadosCoceira nos olhos excessivaCoceira nos olhos pela manhãVisão falhando ou em agravamentoPerda auditivaCera de ouvido excessivaDificuldade de engolirLíngua descoloradaProblemas nos dentesRanger dos dentesAmigdaliteAdenóidesDor de gargantaFeridas na línguaSangramento dos olhosVisão turvaVisão fracaHemorragia nasalSinusiteNenhum
Para os homens: Dor com a relação sexual/ejaculaçãoDor ao urinarDor da próstataDor/inchaço nos testículosEmissões noturnasDificuldade em obter uma ereçãoNenhum
Para as mulheres: Dor menstrualMenopausaDor nas relações sexuaisSangramento intensoGravidezAbortos espontâneosInfertilidadeNódulos mamáriosNenhum
Outros: Problemas de memóriaTonturaFalta de apetitePé de atleta, erupção de atletaSensível ao tabaco, odores químicos ou perfumeSe sente desconfortável em quartos úmidos, mofadosProblemas no sonoAlterações rápidas de humorDores de cabeçaMelancolia/depressãoPensamento obsessivoAnsiedadeFalta de apetite sexualDor nos nervosFebresCalafriosÚlceraPerda de pesoNauseaGanho de pesoFadigaFraquezaAlergia a alimentoVertigensDesmaioPerda de cabeloTremoresNenhum
Dispositivos que você usa: ÓculosLentes de contatoDentaduraAparelho auditivoPrótese ou membro artificialMarcapassoAparelho contraceptivoNenhum
Vamos compreender mais você e seu sono:
Possui algum seguimento de caminho espiritual? Especifique. (caso não escreva 'não'.)
Como é seu sono? TranquiloAgitadoSonolência ExcessivaInsôniaSofre de constanes pesadelosNão sonhaNormalFica com sono em péProfundoApneia do sonoPerturbadoInsôniaInquietoMau humor quando acordaInterrompidoEvita dormir sobre o lado direito da camaCurtoEvita dormir sobre o lado esquerdo da camaTerrores noturnosNenhum
Vamos compreender sobre sua Alimentação
Como está a sua alimentação atual? excessivapoucanormal
Marque o alimento que MAIS consome durante o dia a dia (até 2 alimentos): FrutasVerdurasCarboidratosProteinaIndustrializadosAçucar/chocolate/doces
Marque o alimento que MENOS consome durante o dia a dia (até 2 alimentos): FrutasVerdurasCarboidratosProteinaIndustrializadosAçucar/chocolate/doces
Tem compulsão alimentar? SimNão
Especifique desde que momento veio a apresentar compulsão alimentar? Caso não tenha compulsão alimentar escreva (não)
Ja teve anorexia, bulemia? Especifique.
Tem problema quanto ao peso? Especifique.
Como está o seu apetite: BomDiminuiuNunca sente fomeSempre com fomeMédioNão consegue terminar uma refeiçãoFome logo após uma refeiçãoNenhum
Sobre suas fezes e urina, escolha as opções abaixo:
Sobre suas fezes, como elas se apresentam: AguardadaBiliosaCólica antes de evacuarConstipaçãoCopiosaDesejo sem sucessoDiarreiaDifícilEscassaEspumosaFétidaFezes dolorosaFezes regularesFrequenteGordurosaGrandeInodoraInvoluntáriaMoleMucovisc nas fezesSangue nas fezesSecaSoltaFezes formadasBolas como esterco de ovelhaEstreitaPastosaPicadaPlanaNenhum
Sobre a Cor das fezes: AmareloAzuladaBrancoCinzaLaranjaMarromPretoVerdeNenhum
Sobre Sintomas urinários: DolorosaObstruídaCálculosInfecçãoRetenção de urinaParalisiaLevantar à noite para urinar uma vezLevantar à noite para urinar duas vezes ou maisQueimação após a micçãoSangue na urinaUrina escura ou turvaMicção dolorosaUrina com pusNenhum
Vamos compreender seus Afetos familiares e no trabalho
Selecione os 3 itens que você mais sente dificuldade no trabalho ou profissionalmente nas relações. ConcentraçãoRelacionamento com colegasCom líderCom clientesCom o tipo do trabalhoCom o setorCom a rotinaOutroNão trabalho
Selecione os 3 itens que você mais sente dificuldade nas relações com familiares nas relações ou o que mais te incomoda. InsatisfaçãoMuita brigaIncompreensãoÓdioRaivaRelaçoes de convívioComunicaçãoOutroNenhum
Relate que tipo de problema está vivendo com familiares.
Você possui algum destes hábitos? TabagismoÁlcoolismoCaféMais de 5 xicaras de café diaDrogasBenzodiazepínicosExercicios FísicosAnabolizantesOutro
Pratica atividade física? Relate qual e como?
Possui facebook ou instagram? SimNão
Digite seu perfil nas redes sociais url ou @:
Alguma observação complementar?
Marque a caixa: Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade.
Escreva seu Nome completo:
Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro ercrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo: