Pelo presente instrumento particular do contrato de Adesão, você estará optando por produtos referentes ao tratamento terapêutico da psicanálise e neuropsicanálise cartesiana/sistêmica (Psicanálise Pura) junto a prática de medicina preventiva. Sendo assim, é necessário que preencha corretamente seus dados e campos correspondentes. Este formulário faz parte da Triagem necessária ao ingresso de seu programa de acordo com as condições e propostas abaixo descritas:
Nome Completo do responsável pelo pagamento ou empresa:
E-mail válido e principal do responsável:
DOCUMENTOS DO RESPONSAVEL (Se você é o paciente não precisa preencher este campo)
Telefone ou celular/whatsapp do responsável:
CPF ou CNPJ do responsável:
RG do responsável:
CEP do responsável:
Endereço do responsável:
Bairro:
Cidade:
Estado:
PACIENTE (quem será atendido).
IMPORTANTE: O pagamento da taxa social é mensal e apenas após o pagamento você inicia seu atendimento. Escolha melhor data de vencimento. 10152025probono
Escolha até três dias da semana que você tenha disponibilidade para agendamento > terça-feira (período manhã)terça-feira (período tarde)quarta-feira (período manhã)quarta-feira (período tarde)quinta-feira (período tarde)sexta-feira (período manhã)sexta-feira (período tarde)sábado (período manhã) O que você precisa: *** ver Cláusula IV c) Pacientes ProBono por favor ler a Clausula III, Parágrafo 09 e a Cláusula IV c) e d) DADOS DO PACIENTE (obrigatório): Nome completo: CPF: Idade: Data de nascimento: Nacionalidade: Nome da Mãe: CEP: Endereço: Bairro: Cidade: Estado: Sexo: FemininoMasculinoOutro Telefone:
I) – CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO
a) O objeto do presente contrato é a prestação de serviços pelo CONTRATADO ao CONTRATANTE pelo serviço terapêutico psicanalítico, neuropsicanalítico cartesiano/sistêmico, medicina preventiva e terapêutica, atendimento em nutrição preventiva, fisioterapia respiratória, neuropsicopedagogia e especialidades médicas, na qual profissional na condição de psicanalista, neuropsicanalítista e terapêuta, mestre e professora, o CONTRATADO: Karin Carota Mozena SBPP/029MP, Sobre o C.O.B: 2515-50 – Classificação Brasileira de Ocupações, membro da Sociedade Psicanalítica do Instituto FATEB e proprietária do Projeto O Novo Paradigma Medicina Preventiva ONP – CNPJ 24.430.750/0001-61 estabelecida na Rua Botelho 1069, Ana Helena – Jaguariúna – SP, CEP 19913-392. Este documento apresenta informações e termo de compromisso (deveres e obrigações) sobre o tratamento terapêutico psicanalítico e neuropsicanalítico cartesiano mais medicina preventiva social e terapêutica, atendimento em nutrição preventiva, fisioterapia respiratória neuropsicopedagogia e especialidades médicas do método da escolha do CONTRATANTE e conforme CLÁUSULA QUARTA índice ‘c’.
b) O CONTRATANTE declara que é de livre e espontânea vontade submeter-se aos Processos Terapêuticos, oferecido pelo CONTRATADO e demais profissionais autônomos envolvidos, cuja a proposta é fornecer os serviços terapêuticos apresentados na CLÁUSULA QUARTA, estando ciente de seu objetivo e conteúdo, especialmente por se tratar de um programa terapêutico votado a saúde mental e que não exclui as observações da saúde física como um todo;
Parágrafo 01 – Cada sessão terapêutica psicanalítica terá a duração de 40 minutos, sendo realizado em horário e agendamento prévio, estando o psicanalista e profissional da saúde contratado à disposição naquele período. Parágrafo 02 – Todo o atendimento é feito por via on-line desde a Triagem, agendamento e atendimento pela Plataforma e Equipe da Plataforma de ONP e onovoparadigma.online e preventivamed.com junto a utilização de zoom, meeting, whatsapp ou outras ferramentas, aplicativos necessários. Parágrafo 03 – As especialidades médicas estão inclusas se necessárias e por atendiemnto via Telemedicina e junto ao programa terapêutico em saúde mental e física conforme apresentado na CLÁUSULA QUARTA índice ‘c’.
II) – CLÁUSULA SEGUNDA – DO SIGILO
Parágrafo 01 – O tratamento terapêutico respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a intimidade do cliente, casal ou família que estiverem participando do processo terapêutico; Parágrafo 02 – O tratamento terapêutico estará sobre o cumprimento das normas de proteção de dados da República Federativa do Brasil, em especial a Lei nº 13.709/2028 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD). Parágrafo 03 – O CONTRATANTE fica ciente que certos dados do atendimento terapêutico são distribuídos entre profissionais da área da saúde e analisados multidisciplinarmente e em cursos do Projeto a fim de colaborar com a organização profissional da área de saúde em questão onde o conteúdo distribuído não distribui nenhum dado pessoal do paciente, apenas elementos relevantes do processo do atendimento para estudos de caso e comparações de casos. Parágrafo 04 – Com a finalidade de organizar a área da saúde mental, o CONTRATANTE fica ciente que durante seu atendimento é possível a participação nos atendimentos online de mais um profissional da saúde considerado ‘residente’ ao qual necessita compreender na ação alguns caminhos métricos da metodologia do atendimento. Neste caso o CONTRATANTE será previamente comunicado para a permissão desta RESIDÊNCIA assinando um termo desta ação sem obrigatoriedade da aceitação desta ação.
III) – CLÁUSULA TERCEIRA – O PROGRAMA, DURAÇÃO, RECISÃO E MULTAS
Parágrafo 01 – O programa terapêutico consiste em sessões elaboradas com o objetivo de oferecer ao paciente alternativas terapêuticas para atender as suas queixas específicas quanto a sua vida pessoal, interpessoal social e familiar não excluindo necessidades de análise físicas salvo exames laboratoriais; Parágrafo 02 – a elaboração do programa é definida pelo Setor de EDAC onde a ação será apresentada ao paciente (primeiro atendimento clínico após a triagem) podendo os valores e dependendo do planejamento clínico de atendimento serem alterados através de prévio acordo entre as partes junto aos adicionais descritos na claúsula IV. Parágrafo 03 – duração do tratamento dependerá da necessidade de cada paciente, suas necessidades, ou grupo participante; Parágrafo 04 – agendamento e mudança de horário deverão ser feitos com antecedência com máximo de 24 horas e mínimo 6hs; Serão tolerados apenas 01 (um) reagendamento no mês e faltas no horário marcado geram multa e ou inativação do programa de forma imediata. Parágrafo 05 – FALTA: no caso de faltas nas consultas confirmadas, sem justificativa prévia da ausência conforme CLÁUSULA TERCEIRA parágrafo 04, a mesma será cobrada.
Parágrafo 06 – Da rescisão: este contrato poderá ser rescindido a qualquer momento, sendo que o valor já pago referente ao mês correspondente não será ressarcido. &1 do plano fidelidade da IV Cláusula este não pode ser rescindido no período de 3 meses e conforme parágrafo 06 III Cláusula que explica sobre a recisão. &2 Após triagem, agendamento, pagamento do programa e primeiro atendimento, caso o paciente não se sinta satisfeito com o programa será devolvido o valor de 50% sobre o valor total do programa, após o primeiro atendimento não há devolutiva conforme Parágrafo 06 Cláusula Terceira.
Parágrafo 07 – Encaminhamento: No caso de hipótese de possível comorbidade ou transtorno psicológico aparecer, agravar ou desenvolver ou ocorra alguma eventualidade dessa natureza, o CONTRATANTE será conscientizado e orientado a se submeter-se a uma avaliação profissional de complexidade da área de saúde e conforme a competência em atendimento presencial e regional custeado pelo próprio paciente e sem nenhuma obrigação financeira ao Contratado.
Parágrafo 08 – Dos testes psicológicos – O Projeto oferece Analises Psicológicas (testes) de 10 sessões para verificação diagnóstica que deverá ser concluìda pela Especialidade em Psiquiatria de TEA, Violência Doméstica, TDAH, Transtornos de Personalidade entre outros que se julgam necessários. Estas análises seguem protocolos específicos que incluem testes ao qual somente o Profissional de Psicologia e Registrado pode submeter. As mesmas estão descritas junto aos seus respectivos valores no Cláusula IV conforme Parágrafo 08 Clausula Tereceira deste contrato.
Paragrafo 09 – A duração de atendimentos Pro-Bono não é ilimitada e cabe ao Projeto a nova classificação do paciente para alta do programa ou continuidade. Apenas são elegíveis pacientes de classificação alta e máxima. É obrigatório a cada 03 (três) meses a apresentação dos 03 últimos meses do extrato bancário. Os atendimentos se limitam a 02 (dois atendimentos) mensais, Clínico Geral e Psiquiatria em EM – Telemedicina/mensal. &01 FALTAS PROBONO – sem justificativa gera o cancelamento do programa. &02 PAGAMENTO PROBONO – programa elegível apenas para pessoal cadastrado pela equipe do setor de Ação Social.
Parágrafo 10 – Quanto à nomenclatura dos atendimentos e especialidades médicas:
– ENPA – Especialidade Neuropsicanalitica, Psicanalítica e de psicoterapias de Pronto Atendimento – ENPA-IJ – Especialidade Neuropsicanalitica, Psicanalítica e de psicoterapias de Pronto Atendimento Infanto-Juvenil – EANS – Especialidade de Atendimento Nutricional – EFRA – Especialidades de Fisioterapia Respiratória – GAM – Gestão autônoma de Medicamentos com prática em Medicina Preventiva Quartenária – EDAC – Especialidade de Distribuição e Análises Clínicas. São duas categorias (EDAC/ENPA) de atendimento e distribuição do programa inicial e (EDAC) com foco em análises clínicas e distribuição médica junta a exames clínicos. * importante, não prestamos serviços de laboratório, os exames clínicos devem ser entregues pelo paciente para serem analisados. – EM-C6 – Especialidade Médicas – No mês o paciente poderá ser atendido por duas especialidades médicas além do retorno se necessário juntamente ao seu programa de Saúde Mental e Física.
&1 das especialidades médicas (EM-C6): Clínico geral Cardiologistas Dermatologistas Endocrinologistas Geriatras Ginecologistas Neurologistas Pediatras Psiquiatras Traumatologistas Urologistas
Parágrafo 11 – Todo o paciente que passar pelas Especialidades Médicas rceberá o Link de acesso UM DIA ANTES da consulta.O beneficiário precisará estar em local adequado e com a conexão estável.
Parágrafo 12 – Tanto para as Especialidades Médicas quanto para os atendimentos PIII (EDAC,ENPA e ENPA-IJ, EANS, EFRA) ALERTA DE CONFIRMAÇÃO: qualquer alteração e cancelamento deve ser obrigatoriamente informado em até 48hrs antecedentes à consulta. Após esse prazo, não havendo o comparecimento, poderá incidir em cobrança de multa.
IV) – CLÁUSULA QUARTA – PAGAMENTO:
Parágrafo 01) – mediante a contratação dos serviços oferecidos, o valor abordado será de acordo com programa contratado onde dependendo da necessidade consultas avulsas (adicionais) poderão ser adicionadas; Parágrafo 02) – o pagamento deverá ser realizado na data programada, podendo ser realizado via PIX, boleto e/ou cartão de crédito; Paragrafo 03) – qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e acordo entre as partes;
c) Dos preços:
Saúde PIII (Triagem, Saúde Mental/Nutrição/Fisioterapia) e especialidades médicas: *Saúde PIII = (ENPA/EANS/EFRA/EDAC/EM) SIMPLES INDIVIDUAL – 4 Atendimentos clínicos no mês em Saúde PIII + 11 especialidades médicas por mês – R$ 332,16SIMPLES INDIVIDUAL QUINZENAL – 02 Atendimentos clínico no mês em Saúde PIII inclui 11 especialidades médicas por mês – R$ 252,26FIDELIDADE – 01 Atendimentos clínicos no mês em Terapia Dinâmica (com Psicólogo) inclui 11 especialidades médicas – R$ 169,90 +taxa de adesão inicial R$69,90 no primeiro mês, fidelidade 3 meses(ENPA/EDAC) 1 Atendimento de Urgência clínico em Saúde SEM especialidades médicas- R$ 128,14Apenas 01 (uma) consulta médica de urgência – R$ 132,00ACOMPANHAMENTO MENSAL Suplementar – 2 atendimentos nutricionais, especialidade médica, Análise Biomédica de Suplementação ENPA/EANS/EM – R$ 352,90INFANTO JUVENIL – 4 Atendimentos Psicanalítico/Neuro Psicanalítico e/ou Psicologico Infanto-Juvenil, sendo um atendimento obrigatório com o responsável do menor +11 especialidades médicas para até 04 membros da família R$ 367,65(ENPA/EDAC/EM) 04 Atendimentos Clínicos para Casal inclui +11 especialidades Médicas para cada vida do programa R$ 352,04Análise EPIGENÉTICA LABORATORIAL – R$ 1.500,00 – FALE CONOSCOTestes Psicológicos credenciados online. Avaliações psicológicas Testes Psicológicos credenciados online. sendo: Avaliações psicológicas para TEA, TDAH, situação de violência doméstica, abuso infanto-juvenil, avaliação para bariátrica, orientação profissional e de carreira, teste de inteligência, avaliação de personalidade para transtorno de personalidade e transtorno bipolar do humor. Estas avaliações também podem estar inserido em contexto jurídico e inclui atendimento infanto-juvenil a partir de 10 anos de idade. Inclui para cada teste e ao paciente minimo de 08 sessões e máximo de 10 sessões sendo entrevistas, um atendimento de devolutiva, um segundo atendimento sobre o Laudo conclusivo – R$ 969,90 dividido em até 3xProBono
d) descontos e outros
&1 Atendimentos adicionais em qualquer programa referem-se ao valor de R$ 49,9 (quarenta e nove reais e noventa centavos) &2 ProBono – apenas para público elegivel para o Setor.
V) – CLÁUSULA QUINTA – MODALIDADE DO TRATAMENTO:
Que o programa terapêutico e das especialidades médicas serão oferecidos na modalidade e formato on-line, sendo atendimentos únicos, semanais ou quinzenais.
VI) – CLÁUSULA FINAL
Para dirimir quaisquer controvérsias oriundas do CONTRATO, as partes elegem o foro da comarca de Jaguariúna SP/Brasil. Observações: Cabe ressaltar que a duração do programa terapêutico e em saúde será de acordo com a necessidade e/ou disponibilidade do paciente (s) e dependerá exclusivamente da natureza das questões apresentadas, analisadas e a serem trabalhadas em comum acordo entre paciente (s) e terapeuta, incluindo: 1 – Avaliação da natureza e situação problema (queixa principal) em si; 2 – Dedicação e comprometimento do (s) paciente (s) ao programa e do seu processo; 3 – Tempo histórico do problema e os prejuízos causados (crônico, longa duração, etc) 4 – Considerando a importância o quanto o paciente recebe de apoio e/ou estrutura social, familiar e amigos.
VI) Planejamento do programa:
-Triagem; – Sessões terapêuticas programadas (acompanhamento semanal); – Mapeamento do sistema familiar, interpessoal social e do existenciário; – Análise do nível de stress abordagem neuropsicanalitica e modelo Circumplexo de Watson; – Abordagem e orientações em Medicina Preventiva; – Multidisciplinariedade em saúde; – Orientações e encaminhamento nas abordagens físicas, nutricionais e ambientais preventivas; – Planejamento do tratamento personalizado; – Uso de material de apoio tais como apresentação e representações do corpo humano geral e sistemas co-relacionados fisiológicos e bioquímicos. – Histórico de vida de necessidade básicas (fundamentado na pirâmide de Maslow); – Orientações para reeducação dos objetivos a serem alcançados. – Inteligência Emocional de Golemam. – Crescimento e Desenvolvimento (Piaget) – Estágios do desenvolvimento de Erikson – Cultura e linguística
VII) Programas de consultorias extras (opcionais):
Consultoria e assessoria em nutrição preventiva; Avaliação e organização física dos sinais vitais; Neuropsicopedagogia Inclusão Familiar Terapia (higiene do sono, ambiental, etc) Medicina Preventiva Multidisciplinariedade Atendimento Clínico Infanto-Juvenil Especialidade Médicas
Observações: o programa de consultorias extras (opcional) caracteriza-se um pacote extra não contemplado na Clausula IV, mas exposto na Cláusula IV d). É importante salientar que o mesmo é sugerido na complexidade da análise do paciente envolvido.
Cláusula Final Para dirimir quaisquer controvérsias oriundas do CONTRATO, as partes elegem o foro da comarca de *disponível no contrato via e-mail; Por estarem assim justos e contratados, firmam o presente instrumento, em duas vias de igual teor através de assinatura online de validade pelo pagamento inicial dos produtos em saúde expostos neste contrato.
Confirme o seu tipo de Atendimento em Saúde (obrigatório). Verifique os valores na Clausula IV c) deste contrato Paragrafo 02b:
Marque a caixa: Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade.
Escreva seu Nome completo para assinatura:
Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro escrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo: