Pedido de Exame Laboratorial Nome Completo paciente: Data de nascimento: E-mail do paciente: CPF: Pedidos de Exames: Hemograma: Hemograma completo Proteínas: Proteínas totaisProteína ligadora de retinol Via lipídica: TriglicéridesColesterol totalColesterol HDLColesterol LDLVLDLLipase Via glicolítica: GlicemiaHoma-IR Teste oral de tolerância à glicoseInsulinaHemoglobina glicada Hipófise-Tireóide: Tiroxina (total e livre)TriiodotironinaGlobulina ligadora de tiroxina (TGB)Hormônio estimulador da tireóide (TSH) Sistema Renal: UréiaCreatininaCálcio (total e iônico)Fósforo séricoProteína C-reativa (PCR)Filtração glomerularÁcido úrico Fígado: Alanina aminotransferase (ALT)Aspartato aminotransferase (AST)Gama glutamiltransferase (GGT)Fosfatase Alcalina Hemócritos e Leucócitos: BilirrubinasFerroTransferrinaFerritina Vitaminas e Minerais: SódioSelênioMagnésio séricoVitamina AÁcido ascórbicoVitamina EVitamina K Sistema Metionina: Homocisteína, dosagemÁcido fólico/Folato/Vitamina B9Vitamina B6Vitamina B1225, Hidroxivitamina DCalcitoninaCortisol Hormônios da reprodução: Hormônio Folículo Estimulante (FSH)Hormônio Luteinizante (LH)Hormônio Anti-MullerianoProgesteronaEstradiolProlactinaTestosterona livre e totalDehidroepiandrosterona (DHEA) Sistema Digestório: Beta HCGGastrinaLeptinaIGE para Glúten Outros exames: Outros: Marque a caixa: Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade. Profissional: Credencial: Data da solicitação: